25-01-2009, 20:53
|
|
|
|
חבר מתאריך: 29.05.07
הודעות: 560
|
|
|
תקציר הדו"ח
בתגובה להודעה מספר 6 שנכתבה על ידי האזרח שמתחילה ב "לאחר שנה עדיין אין מסקנות סופיות לגורם התאונה..."
ציטוט:
|
במקור נכתב על ידי האזרח
מה דעת המבינים בנושא, אשמח לקבל.
|
מעיון בקישור האחרון שצירף YHS, ובעיקר במקור הזה (שאינו הדו"ח הרשמי אך הוא אתר רציני למדי בנושאי תאונות טיסה), הנה הדברים בגדול (יצא מעט ארוך אבל מעניין מאוד):
על המטוס היו 4 אנשי צוות ו-16 נוסעים כאשר התרסק (כולם נהרגו). ההתרסקות אירעה במהלך ניסיון נחיתה (שני במספר) בבסיס צבאי, כחלק מטיסה רצופת נחיתות והמראות בכמה בסיסים. בעקבות מסקנות דו"ח החקירה הודחו כמה קצינים בחיל האוויר הפולני, ביניהם מפקד הבסיס בו ניסה המטוס לנחות ומפקד הטייסת (אליה היה שייך הצוות).
המטוס פגע בקרקע בצלילה של 21- מעלות, שיעור הנמכה 6000 רגל לדקה ובהטייה של 76 מעלות שמאלה בסופה של גישת מכ"מ (PAR=Precision Approach Radar) במזג-אוויר מגבלתי, כקילומטר-וחצי לפני המסלול. נתוני הטיסה הנ"ל כמובן חריגים ביותר למטוסי תובלה/נוסעים; ובמהלך גישה במזג-אוויר - הם חריגים לכל סוג כלי-טיס (דבר שבדרך-כלל מצביע על ורטיגו).
הגורם הראשי לתאונה:
אובדן התמצאות מרחבי ("ורטיגו") של הצוות במהלך 12 השניות שקדמו לפגיעת המטוס בקרקע, תוך כדי שהם ככל הנראה חיפשו את המסלול "בראייה".
בין שלל הגורמים התורמים (ויש הרבה מאוד כנראה):- הטסת "מכשירים" ועבודת צוות לקויות בגישה במזג אוויר מגבלתי.
- צוות לא כשיר (קברניט שזו טיסתו הראשונה על גירסה חדשה של המכשור בקוקפיט; טייס משנה אינו כשיר לטיסות לילה ולטיסות במזג-אוויר מגבלתי על המטוס הנ"ל).
- בשל הסיבה הקודמת (כנראה) הצוות לא ביצע את הבדיקה הנדרשת למערכת ההתראה בפני התנגשות בקרקע (EGPWS) - ולכן המערכת לא נתנה את ההתראות הקוליות שהיא אמורה לתת (הקראות גובה מעל הקרקע, התראה בפני הטייה חריפה, התראה בפני שיעור הנמכה קיצוני).
- הקברניט לא ביצע מעולם גישת PAR אמיתית במזג-אוויר בעייתי כזה.
- על כל המכשור החדש בקוקפיט - מחשבי ה-GPS היו תקולים והצוות טס עם מכשירי GPS ידניים...
- הנחיות בקרה לא טובות מצד הבקר שניהל את הגישה של הצוות - הכניס את המטוס לגישה בגובה גבוה מידי, נתן להם גבהים במטרים במקום ברגליים (אופייני לגוש המזרחי לשעבר, דבר שגם גרם במסגרת עבודת הצוות הגרועה למצב שבו כל טייס כייל את מד הגובה שלו אחרת...), לא התחשב ברוח צד, ובאופן כללי הביא אותם לגישה לא-מיוצבת תוך כדי שהוא נותן להם תחושה שהם על קו הגישה. ועוד: בשלבי הגישה הסופיים הבקר שאל את הצוות אם הם רואים את המסלול, במצב שבו עליו להמשיך לתת להם הנחיות טיסה ולא לגרום להם "להוציא ראש" מוקדם מידי.
- לאותו הבקר הניסיון היחיד בגישות כאלה היה למטוסי סוחוי שמוצבים באותו הבסיס, מעולם לא ביקר מטוס מהסוג שהתרסק לגישה במזג אוויר.
- בשדה קיימת מערכת גישה מדוייקת ILS משנת 2001 אך לא תוחזקה כראוי מאז ולכן הייתה לא שמישה.
- סטנדרטים לא מספקים של דפיות ונהלי הנמכה במזג-אוויר בחיל האוויר הפולני.
- תנאי מזג האוויר כפי שדווחו לצוות מראש - היו שגויים.
דעתי האישית:
מעבר לרמה הנמוכה של צוות המטוס (באספקטים רבים בטיסה הזו), עושה רושם שנהלים לקויים (מאוד) וגורמי בקרה שעשו עבודה מתחת-לכל-ביקורת סייעו להכנסת הצוות לפינה שממנה לא היה ביכולתו (וברמתו המקצועית) להיחלץ.
_____________________________________
" Two things are infinite: the universe and human stupidity; and I'm not sure about the universe. "
- Albert Einstein
|
ראשי
צ'אט
.
מצב כלאיים
