13-09-2009, 02:23
|
צחי בן עמי לתחום התעופה הצבאית, חיל האויר ותולדותיו
|
|
חבר מתאריך: 17.10.04
הודעות: 8,704
|
|
חקירת תאונות אוויר
יוסיפון - כל כך חבל שאינך מכיר את נושא חקירת תאונות המטוסים בח"א, ואופיו של ח"א בתחום זה.... זה היה מאיר לך את הכל באור שונה לחלוטין, ואולי (ואני מקווה שזה לא ישמע מתנשא) גופים אחרים היו מסיקים את המסקנות ומצמצמים פערים...
אין כאן עיניין של "להשחיר" אלא עיניין של "לתחקר" ו"לדווח". כשאתה מגיע למצב של כמעט ונפגע, או אל סף תאונה - אתה מחוייב לדווח. אתה לא מלשין ולא משתנקר על אף אחד. ברגע שאתה משנה את הקונספט הזה - אתה מגיע למצב שבו אתה מתחיל לתחקר ארועים ולא לטייח ומשם אתה מפיק מסקנות ולא חוזר על וריאציות אחרות של הארוע - ובגלגולים מסויימים - לארועים קטלניים. זה קונספט תרבותי שונה לחלוטין מאשר ב"ירוקים" ובאור מנטלי אחר - זה מאיר על כל ההתנהלות.
בח"א יש מחלקה שנקראת מבק"א - מנהל ביקורת ואיכות - שכפופה למח"א כך שהיא מנטרלת היררכיות שמקשות על תפקוד נטול פניות. הגוף הזה מקצועי, ומצוייד בטכנולוגיות שהיו גורמות לך ללא מעט קינאה.
חקירת התאונה מתחילה בשטח, ממשיכה באיסוף השברים וניתוח מיקומם במרחב (על פני השטח ולעיתים גם מתחתיו) והעברת השברים אל מתקנים שונים בח"א בהם מתחילה בדיקה קפדנית של השברים וניסיון לענות על השאלות - מה קרה שם, מה גרם לתאונה, האם הסיבה היא טכנית או טעות אנוש (מגדירים זאת כ"אישי צוות אוויר") ואם היה קשר בין הדברים - כלומר תקלה טכנית או חיווי מסויים שגרם לאיש הצוות לנהוג בצורה מסויימת שגרמה או תרמה לתאונה.
צריך לזכור שכל תאונה שכזו מאיימת על שלמות המערך - כלומר כל תאונה מעלה את החשש שהיא תחזור על עצמה במטוסים אחרים, ולכן צריך לפסול את האפשרות ולבודד את הארוע אל המטוס, המערכת או האדם - כי התעלמות - פרושה תרומה ודאית לתאונה נוספת ("מי שחוסך בבטיחות - משקיע בתאונה").
רמת הניתוח מדהימה - בדיקת שברי הנוריות שבתא ע"י מקרוסקופ על מנת לוודא שנורית מסויימת פעלה (ובעת הפגיעה ניתזו רסיסים מחוט הלהט על מעטפת הנורה - כלומר יש אינדיקציה לפעולת הנורה), איתור שבבי סגסוגות מתכת בשמן המנוע (וע"י ניתוח השבבים מאתרים את סוג המתכת ולאיזה חלק היא שייכת), ועוד ועוד...
צפיה בתוכניות "תעופה בחקירה" מספקת רק מבט חטוף על הנושא, ואם תבקש - אני בטוח שיאשרו לך ביקור ביא"א שם תוכל להתרשם מחלק מפעילותה ומרמת התחקור.
ממצאי התחקירים מופצים בכלל ח"א (בימי זה נעשה על קלטות UMATIC תקופתיות) במקרים אחרים - במברקים שמופצים בין כלל יחידות החייל (שוב - אני שרתתי בעידן האנלוגי) והתחקיר גלוי לכל, מקיף ונוקב.
אין חסינים בתחקיר. כולם נותנים את הדין כשצריך - חיים ומתים - כי כך מסיקים מסקנות וכך מונעים ארועים אחרים - ובגדול - כך מצילים חיים!
המסקנות אינן רק לגופו של אדם, תפעול ומטוס - לעיתים גם ממליצים על שינוי נהלי עבודה, תפעול ואחזקה - או התקנת מכלולים ומערכות נוספים ותומכים במטוס - אם לשם שיפור חיי המטוס ושיפור הבטיחות, ואם לשם איתור מוקדם יותר של הכשל הממשמש ובא...
אני חושב שעל רקע הדברים האלו, ועם כל הביקורת הנילווית לאיש ופועלו, ניתן אולי לראות באור שונה את תהליך התחקור שיזם דן חלוץ אחרי מלחמת לבנון - ואולי בכך תרם יותר בכהונתו מאשר בכלל ימיו במטכ"ל...
_____________________________________
ילדים: קל לייצר - קשה לתחזק
נערך לאחרונה ע"י Soloavia בתאריך 13-09-2009 בשעה 02:52.
|