במסגרת הלימודים "סיעוד" התבקשתי להכין מצגת ולנהל דיון בנושא חבלות ופגיעות ראש. ואני מחפש רעיונות במטלה זו במיוחד בניהול הדיון ואיך לשתף את הנוכחים . תודה מראש

קצת קשה לנהל דיון בנושא בו אף אחד הוא לא ממש מומחה.
מצגת צריכה לכלול אנטומיה ברמה הרלוונטית.
אפדימיולוגיה
פתופזיולוגיה
קליניקה.
בדיקות עזר
וטיפול.
הכל ברמה הלוונטית.

במידה ודיון הוא נדרש הייתי משקיע דווקא בנושא של מניעה.
פגיעות ראש טראומטיות זאת מחלה של צעירים עם דגש על ילדים.
נושאים כמו קסדה על אופניים, בניה בטוחה וכדומה יכולים להקטין תחלואה ותמותה ויש לדעתי לא מעט מחקרים בנושא.

בהצלחה.

זנגה זנגה, דאר דאר
(מ.קדאפי)

חפש head injury בגוגל...

עשיתי חיפוש כזה בשילוב המילה "TED" ומצאתי:
http://brainposts.blogspot.co.il/20...talk-of-dr.html

זה אומנם לא יספק מידע לכל המצגת אבל אם תמשיך לחפש כך אני חושב שתאסוף מספיק מידע

הנשמה מדויקת עם התיחסות לפנוי הפרשות [עלית ICP תוך כדי מול הצורך בחימצון טוב], שמירת CPP והשמרות מתת ל.ד , קביעת סטורציות יעד, עירנות לכאב של הפצוע והורדת ICP, זהוי פרכוסים וטיפול, עירנות לנפחי שתן ושנויי אלק', מזרוני קרור כן/לא, הערכות נוירולוגיות בסיסיות שוטפות ע"י צוות הסיעוד ביחידה

בתהליך השיקום - תאום צוות רב מערכתי, קשייו של המטופל בשפה ןבלמידה. הסתגלות למצב החדש

בפגיעות ראש קלות - עירנות להתעללות בקשישים/ילדים , הדרכת הורים ונפגעים לגבי סמני החמרה, עירנות לגבי סובדורל המטומה בקשישים והדרכת מניעת נפילות, טיפול בפצעים

שים דגש על המניעה הטיפול והשיקום. בכל שלב משלבי הטיפול העלה דילמה הנוגעת ישירות לצוות הסיעודי

הטיפול בפצוע הראש הקל במיון

זהוי התעללות בילד או בקשיש

הדרכת מניעת נפילות וסמני סובדורל המטומה בקשיש עם חובת ביצוע CT במקדם חשד נמוך לפי תקנת משיח

אינטובציה תוך העלאת ICP מינימלית [בחירת חומר אינדוקציה ואופן ביצוע תוך שמירת עמש"צ ותפקידי הצוות העוזר / טיפול בהפרשות]

שמירת המונשם רגוע [חומרי הרדמה, שיתוק יתרונות וחסרונות, סקשנים כמה ומתי]

יעדי סטורציה ויעדי PCO2 [כולל הבעיתיות שבהנשמת יתר וירידת פרפוזיה לאיזורים בריאים במוח]

יעדי לחץ דם תוך הסבר על ICP ןCPP וחשיבות זהוי היפוטנשן ומניעתו

ניטור נפחי שתן ואלקטרוליטים וקצב תיקון וטיפול במינרין כולל אופני מתן מועדפים במונשם

ניוד המונשם פגוע הראש בתוך ביה"ח וציוד והרכב הצוות

קירור החולה [דרך קטטרים ודרך מזרוני קרור] - תפעול הציוד ע"י צוות סיעודי. יתרונות וחסרונות.

זהוי ומענה לפרכוסים. תרופות אפשריות.

זהוי הדרדרות בפצוע הראש המונשם, סמני הרניאציה

המעקב בטבלאות גלזגו לפי גיל

חשיבות המעקב הנוירולוגי ע"י הצוות הסיעודי, אישונים ותנועות גפיים

חשיבות הזונדה

החלפת תחבושות וקיבועים תוך מינימום הטרדה למונשם וטיפול בזהומי קרקפת

הדרכה ומתן מידע למשפחת הפצוע המאושפז

דגשים לגבי פגיעות ראש בילדים ובקשישים

הדרכת המשפחה לקראת שחרור חולה פגוע ראש מיחידה לטיפול נמרץ

הדרכת החולה ומשפחתו לקראת תהליך השיקום והחולה הסיעודי לאחר פגיעת ראש
________________

חוזר מנכ"ל ממנו תוכל ליצור שאלון סיעודי וכמובן טבלת גלזגו תותאמת גיל נלווית

http://www.health.gov.il/hozer/mr43_2006.pdf

_________________
עבר 'קצת' זמן מאז שזה נכתב וכדאי שתעבור ותחפש היכן לעדכן [כמו בענין המניטול] אבל אם זה עוזר, מה טוב:

הערכה נוירולוגית ראשונית

D = הערכה נוירולוגית ראשונית וגסה תעשה לאחר ABC לזהוי נזק עצבי ומוחי.

ההערכה תעשה באופן גס עפ"י AVPU=Alert/Vocal/Pain/Unresponsive ובאם ניתן ע"י GCS כבר בסבב ראשוני. ההערכה בסבב שניוני תעשה ע"י GCS.

חבלות ראש:

חבלות ראש היוו 40% מגורמי התמותה במלחמות קוריאה וויטנאם והתמותה מכלל חבלות הראש הגיעה ל10%.

הנזק למוח נגרם באופן ראשוני ע"י החבלה אך גם באופן משני ע"י היפוקסיה וירידה בפרפוזיה. חבלות ישירות הינן אחת משתי הסיבות השכיחות למוות מיידי בתאונות. פצוע ראש ככל פצוע זקוק לחמצון וקיום פרפוזיה למוח. CBP=ICP-BP ICP-MAP=CPP~70 באדם בריא.

נפח דם בגולגולת [יוגדל ע"י דימום]+נפח רקמת מוח [יוגדל ע"י בצקת]+נפח CSF ¬ ICP.

הקומפנסציה שע"י בריחת CSF קטנה ולאחריה מתרחשת עליה אקספוננציאלית בICP

פגיעות ראש יחולקו עפ"י מנגנון הפגיעה, חומרת הפגיעה עפ"י GCS וצורת הפגיעה.

אבחון מדויק וחלוקה עפ"י צורת הפגיעה תעשה בביה"ח במדויק עפ"י CT.

הטיפול הינו בד"כ שמרני או כרורגי מינימלי.

מנגנון הפגיעה:

פגיעה חודרת= תחשב לכזו החוצה את הדורה. מסלול החדירה עלול לגרור נזק בלתי הפיך שיקבע פרוגנוזה. [אך עם זאת לנפגע עם רסיס בראש עדיין 50% השרדות].

פגיעה קהה=שאינה חוצה את הדורה

צורת הפגיעה:

# שברים:

שבר יכול להיות כאמור קוי, כוכבי, פתוח או סגור. שבר בגולגולת מכפיל את הסיכון לפגיעה תוך גולגלתית. שבר בבסיס הגולגולת מגדיל את הסיכון להמטומה.

*שבר קווי יגרם עקב פיזור המכה על שטח רחב של הגולגולת. סבוכיו: קרע של הדורה, קרע עורק ודמם אפידורלי, לצרציה של הגולגולת.

*שבר דחוס יגרם ברכוז עוצמת חבלה באיזור קטן: סבוכיו: קרע של הדורה, חדירת חלקי עצם ונזק נרחב לרקמת המוח. קימת משמעות לנוכחות פצע פתוח מעל השבר, דמם מתחתיו ולקרבתו לסינוסים הורידים.

*שבר בבסיס הגולגולת הינו שבר קווי במדרגות הבסיס. שבר פרא נאזאלי שיגרום לקרע בדורה יוליך לדלף CSF דרך האף ולזהום/ שבר במדרגת הגומה האמצעית והעצם הפטרוזית יגרום לדלף CSF מהאוזנים או האוסטכיאן טיוב ולזיהום המנינגים. תראה המטומת משקפיים/ שבר במדרגת העצם הטמפורלית יגרום לפציאליס מלא באותו צד, לחרשות ויתכן שלעצביםI,III,IV. יראו המטומת "סימן קרב" על המסטואיד והמוטימפנום.


# נזק נוירולוגי:

חבלת ראש גורמת לתזוזה של כל המוח ביחס לקופסא העוטפת אותו ולכן הפגיעה יכולה להיות פגיעה דיפוזית בקורטקס כולו [ICP יעלה. BP ירד וחמצון ירד וכו’] כמו בconcussion או בDAI .

מנגד יכולה להיות פוקלית כמו בהמטומה אפידורלית או סובדורלית או קונטוזיות ודימומים תוך מוחים. איזורים טמפורלים ופריאטלים יטו יותר להפגע בשל קרבתם לעצם והחבלותם בה.

*באיבוד הכרה לזמן קצר ¬ ניתן להסתפק בהשגחה.

*בקונקאג'אן¬ אין נזק אנטומי.

*DAI- נזק אקסונאלי דיפוזי ¬ קומה ממושכת, תמותה גבוהה, נזק מיקרוסקופי בעיקר באקסונים ארוכים עליהם פועלים כוחות קריעה ¬ פנוי וטפול מהיר.

*קונטוזיה- רוב המוח תקין אך איזור מסויים נמעך באיזור הפגיעה [coup] או/ו מן העבר השני [counter-coup]

*¬ הפרעה משמעותית במצב הכרה עם סמנים לוקלים ¬ בד"כ יבוטא בCT כיממה מאוחר יותר ¬ טיפול שמרני


# שטפי דם: פגיעה ישירה, הפרעות זכרון, בלבול וחוסר התמצאות עם כאב ראש גובר יחשידו לתהליך תוך-גולגלתי ויחיבו השגחה ע"י רופא ובדיקות תכופות עד לפנויו.

*שטפי דם מנינגיאלים- 5% מן הסובלים מפגיעת ראש קשה יסבלו גם מדמם.

*דמם אפידורלי [עורקי]- הוא הסבוך המשמעותי ביותר של חבלת ראש ומהווה 5%-7% מסבוכי חבלות ראש. בדרך כלל יגרם דמם מעורק מנינגיאלי אמצעי וב70% תתרחש לאחר שבר טמפורופריאטלי באותו צד. יופיעו ירידה במצב הכרה, חולשה מוטורית בצד הנגדי וחולשת אוקולומוטור איפסילטרלית. כמו כן תופיע הרחבת אישונים איפסילטרלית קבועה. 10% מן הסובלים מהמטומה אפידורלית יגיעו לחדר מיון בהכרה. ב30% מהמקרים יאבד החולה את הכרתו, יתאושש ושוב יכנס לCOMA. לחולים אלו ניתן לעזור והם זקוקים לפנוי מהיר למקום בעל יכולת נוירוכרורגית.

* דמם חריף סובדורלי [בד"כ מוריד המקשר בין הדורה למוח]- עקב קרע בין דורה לצרברום ויראה בCT לאורך דופן קופסת הגולגולת. לאיזור הסובדורלי ניקוז מופחת ולכן יטה להצטבר בו דמם. הפגיעה תאופין בתקופת חביון קצרה שלאחריה התדרדרות מהירה. קיים ויכוח בנוגע לניתוח חולים אלו באם אין סטיית קו אמצע. קשה לנקזה בלי לפגוע במוח.

* דמם כרוני סובדורלי יאופין ע"י לחץ על המוח מספר שבועות לאחר החבלה.


*אינטראצרברל המטומה-יכול להיות קיים בכל מקום אך בד"כ קשור לפגיעות פרונטליות וטמפורליות ובחבלות באיזורי גולגולת מוגבלים [חדירה, שברים דחוסים], ילווה חסר נוירולוגי והתמותה גדולה.

*פגיעת קרקפת יכולה לגרור אובדן דם משמעותי [בעיקר בתינוקות] וניתנת לעצירה ע"י לחץ כלפי גולגולת.

חומרת הפגיעה:

סימן המפתח לחבלות מוח הינו שינוי מצב ההכרה. פצוע שאיבד הכרתו מיידית סובל ככל הנראה מפגיעה משמעותית ראשונית. פצוע שהולך ומדרדר יתכן וסובל מבצקת גדלה או מהמטומה גדלה.

הערכה קלינית בסבב ראשוני: תעשה עפ"י GCS+אישונים+סמני צד.

*עפ"י 97 - ATLS, GCS יכול להחליף את AVPU בהערכת חומרת הפגיעה כבר בסבב הראשוני.GCS תלוי מאוד במצבו הקרדיורספירטורי של הפצוע. סטיית התקן בין בודקי GCS שונים הינה נקודה בודדה.

GCS </= 8 יוגדר כקומה.

פקיחת עינים=ספונטנית/להוראה/לכאב/ללא פקיחה

דבור=ברור/מבולבל/מילים/קולות/ללא דבור

תנועה=ממלא פקודות/ ממקם כאב/רתיעת גפה לכאב/כפוף גפה לכאב/ישור גפה לכאב/ללא תגובה

*אישונים צריכים להיות שווים <1 מ"מ הפרש ומגיבים לאור.

אישונים קטנים ומגיבים- תגרם עקב לחץ על ההיפותלמוס לאחר פגיעה דיאנצפלית ובשלבים מוקדמים של ICP מוגבר והרניאציה מוחית.

אישוני סיכה- עקב גרוי סימפטטי ופרהסימפטטי בו זמנית עקב דמם פונטיני.

אשונים לא מגיבים בעמדה מרכזית ואשר משנים גודלם ספונטנית - מכוונים לפגיעה בmid-brain.

אישון אחד רחב ומקובע- במעבר דרך הטנטוריום עובר עצב שלישי ולחץ סופראטנטוריאלי וסטית קו האמצע והרניאצית הuncus יפגעו בעצב III [בד"כ אך לא תמיד בצד הפגוע].

בנזק לעצב III שעקב חבלה ישירה לארובת העין יפגעו בד"כ גם עצבים VI, IV.

שני אישונים קבועים ורחבים- הפרעה קשה בפרפוזיה למוח עקב ICP מוגבר או לחץ דם סיסטמי נפול.

סטיית מבט=skew-deviation- סטית גלגלי עינים במשור ורטיקלי עקב פגיעה בגזע המוח.

אובדן תנועות אופקיות של גלגלי עיניים / עיני בובה=עינים מקובעות במרכז ללא תנועה אופקית בהסטת הראש מכוונות לפגיעה בגזע המוח.

*קורנאל וgag חסרים יכוונו לפגיעה בגזע המוח.

*תנועות-תגובה לכאב - הכאבה לפצוע תעשה בשקע הסופראאורביטלי מחשש קוודריפלגיה.

*דקורטיקציה= נזק למסילה קורטיקוספינלית בקפסולה אינטרנה ¬ פלקסית אמה וזרוע + אקסטנצית רוטציה פנימית ופלקסיה פלנטרית של רגלים.

*דצרברציה= נזק לmid-brain ¬ אקסטנציה ופרונציה של הזרועות + אקסטנצית רוטציה פנימית ופלקסיה פלנטרית של רגלים.

הערכה קלינית בסבב השניוני: יבדקו שוב GCS. כמו כן יבדקו תנועתיות ותחושתיות מלאה והחזרים גידים. מעקב נוירולוגי חוזר דרוש כמובן גם בהמשך ויש להעריך GCS בתדירות קבועה כגון כל 30 דקות.

. שנוי בGCS מעל 2 נקודות, כאב ראש גדל [כמו באפידורל המטומה], אישון גדל, התפתחות חולשה חד צידית - כולם נחשבים לדינמיקה שלילית וקשה.

כל פצוע עם פגיעת ראש בינונית ומעלה מחייב CT דחוף.

בסכון מוגבר המצריך זהירות CT: חסר נוירולוגי פוקלי, GCS<13, אנמנזה לקויה, מטופלי נוגדי קרישה [תרופות ובעיקר נוגדי קרישה הינן משמעותיות בחבלות ראש], אלכוהוליסטים וסמים [באלכוהוליסטים ובמסוממים יפגעו מנגנוני הגנה והם יסבלו פי 2 מפגיעות מוח בעת חבלת ראש. לכן, אין ליחס את מצבם לתרופות או חומרים ורצוי בצוע CT מוקדם].

השמוש בצלום גולגולת נחוץ בטראומה חודרת של הגולגולת וכאשר אין בנמצא CT.

דרגות הפגיעה:
*GCS>12 ¬ minor ל80% מן החולים במצב זה תהיה פגיעת ראש קלה בלבד אך ל7% מתוכם קיימת בכל זאת פגיעת מוח אך 3% מתוכם ידרדרו. CT מומלץ לכל חבלות הראש.

בGCS 14-15 יהיו ממצאים אבנורמלים בCT ל18% ו5% מתוכם יזדקקו לנתוח.

בGCS 13 יהיו ל40% ממצאים בCT ו10% מתוכם יזדקקו לנתוח.

חולה אמין עם GCS>12 ועם CT תקין היכול לשוב במהירות לבית החולים אם יתדרדר ניתן לשחרור מחדר המיון עם מלווה אחראי.

*GCS 9-12 ¬ moderate ל10% מן החולים תהיה פגיעת ראש בינונית ועד 20% מתוכם יתדרדרו לקומה. ל40% מתוכם יהיו ממצאים אבנורמלים בCT ו8% יזדקקו לנתוח.

חולים אלו יש לאשפז גם אם CT תקין ולחזור על CT באם יתדרדרו.

*GCS<9 הינו למעשה "קומה" ¬חולים אלו פגיעים לנזק משני מהיפוקסיה אשר תתרחש ב30%, ל.ד נמוך שיתרחש ב13% ולאנמיה שתתרחש ב12%. ל.ד נמוך יכפיל את התמותה והיפוקסיה בשילוב ל.ד יעלו תמותה ל75% בחולים אלו. ¬ מצב זה מחייב אינטובציה למניעת אספירציה ולצורך היפרוונטילציה קלה.


טיפול:

* אינטובציה מוקדמת והנשמה ב100% חמצן עד בדיקת גזים יבוצעו בחולים עם GCS<9 ובחולים עם דינמיקה שלילית. יש לבצע היפרוונטילציה בזהירות ורק בחולים שמצבם מתדרדר במהירות [הרחבת אישונים וירידת GCS]. אם היפרונטילציה הינה חיונית יש לשאוף לPco2 של 25-35 ממ"כ ע"י 16-20 נשימות בדקה.

היפרוונטילציה קלה הינה דבר שקשה להשיגו ללא ניטור. מטרת היפרוונטילציה הינה ווזוקונסטריקציה צרברלית קלה בלבד להורדת ICP מבלי לפגוע בCPP. הצמצום באספקת דם דווקא יתרחש באיזור הבלתי פגוע שבו עדיין שמורה האוטורגולציה ל pH ול CO2 ולכן אסור לבצע היפרוונטילציה חזקה מדי ולא מנוטרת [המטרה - ETCO2~30]. אי שקט יגרם עקב כאב או היפוקסמיה ויש לחמצן ולשאוף לpo2>80,

קטמין כחומר אינדוקציה יעלה ICP ועפ"י חלק מן הגישות מהווה I/C בפגיעות ראש.

*נורמוולמיה=נפח דם תקין - הוא המטרה הטיפולית. תיקון לחץ דם נמוך תחזיר את הפרפוזיה המוחית ותלווה לעיתים בשפור במצב הנוירולוגי. בחולה היפוטנסיבי שאינו מגיב לתיקון נפח - הופכת הבעיה הנוירולוגית למשנית ועדיפות יש לזהוי מקור הדמם ולתיקון ההלם [DPL, US , לפרוטומיה וכו'].

אם החולה מתיצב המודינמית - הופך CT לבדיקה בעדיפות ראשונה.

דהידרציה גורמת לנזק יותר מאשר לתועלת בשל ירידת ל.ד וירידת CPP. יש להמנע מתמיסות היפוטוניות ומתמיסות המכילות גלוקוז.

*העמסת אידנטואין כפרופילקסיס לפרכוסים ולצורך הורדת צריכת החמצן של המוח. הטיפול בתרופות אלו מוגבל לשבוע הראשון בלבד. חשוב למנוע פרכוסים וקשה לאבחן פרכוסים בפצוע משותק לצורך הנשמה. העמסת אידנטואין הינה במינון 10-20 מ"ג לק"ג אך בתרמיל רופא בשטח רק ווליום בעל זמן מחצית חיים קצר יותר ואפקט דכוי נשימתי.

* מניטול הינו שימושי בעיקר בחולים שמצבם הנוירולוגי מידרדר ומפתחים ממצאים פוקלים.

*ברביטורטים- יעילים בהורדת הלחץ התוך גוגלתי אך השמוש בהם מוגבל בעת חשש מירידת ל.ד.

*הלוטאן ואנפלוראן מעלים ICP ולכן לא ישמשו בד"כ להרדמת נפגעי ראש.

* ראש במרכז, תנוחת טרנדלנבורג, זונדה בקיבה למניעת גסטריק דילטציה [עפ"י תו"ל חר"פ אין להחדיר זונדה בטרם אבטחת AW מחשש אספירציה], היפותרמיה קלה ומניעת היפרתרמיה, מעקב גלוקוז, אוסמולריות, ונתרן בדם ואלקטרוליטים ואוסמולריות בשתן ותיקון אלקטרוליטים או מתן ADH עפ"י צורך. כל אלה הינם חלק מן הטיפול בטפ"נ. שלפוחית תפוחה יכולה גם היא לגרור אי שקט ויש להחדיר קטטר.

* למעט שמירה על ל.ד תקין - לא רוצים הידרציית יתר. עם זאת - טיפול במשתנים כעקרון לא ינתן בשטח עקב העדר ניטור טוב [בתו"ל חר"פ מוזכר מתן פוסיד 20 מ"ג ביציבים המודינמית]. כמו כן, להבדיל מפגיעות ספינליות - אין מקום לסטרואידים בטראומת ראש [ואף עלול לגרום לנזק].

*מקובל שלא לטפל באנטיביוטיקה פרופילקטית בדלף CSF לכשעצמו אך כן לטפל פרופילקטית בפציעת מוח חודרת [עפ"י תו"ל חר"פ 1 גרם כלורומפניקול כל 6 שעות]. עפ"י BMJ יטופלו באנטיביוטיקה גם כאלו שסובלים משברים פתוחים בגולגולת וחדירת דורה, שברים בבסיס גולגולת ובחשד למננגיטיס.

*מרבית הפצועים לא יסבלו כאב. בכל מקרה אין לתת משככי כאבים IM אלא רק IV ובמנות קטנות.

יש למנוע פגיעת מוח שניונית שתגרם ע"י הפוקסיה וחוסר פרפוזיה.

*הטיפול המיטבי בחולים עם פגיעות מסה תוך גולגלתיות הינו כמובן ניקוז ע"י נוירוכרורג. בצוע Burr-Holes אינו מומלץ בשטח וזאת מאחר ולרוב פגועי הראש אין דמם המצריך ניקוז, הפרוצדורה עלולה להחמיץ

את ההמטומה ובכל מקרה תנקז רק חלק קטן מתוכה. כמו כן הפרוצדורה עלולה לגרום נזק לכשעצמה ויתכן כי בצועה כלל אינו מציל חיים. שמוש נרחב בפרוצדורה זו אינו מומלץ ע"י הועדה לטראומה והוא מוגבל למקרים נואשים ורק ע"י מי שאומן לכך ע"י נוירוכרורג ולאחר התיעצות עם נוירוכרורג. צריך לזכור שרק 5% מפגיעות ראש+קומה יהיו עקב דמם אפידורלי [שהוא האינדיקציה להתערבות נוירוכרורגית דחופה].

נוירוכרורג יבצע את הפרוצדורה בחולה מונשם ומורדם לאחר ערוי 0.5 ג' לק"ג של מניטול 20%. לאחר חטוי וגילוח יבוצע דקח בצמוד לשבר ובצד האישון שהורחב ראשון. בהעדר שבר יבוצע הקדח טמפורלי 2.5 ס"מ מעל הזיגומה תוך חיפוש קרישים אקסטראדוראלים. בהעדר קריש ימשיך הנוירוכרורג לבצוע קדח פרונטלי וקדח פריאטלי.

נקודות כשל D:

1] המרווח = lucid interval שבין הפגיעה לבין בטויה של המטומה אפידורלית. הערכות נוירולוגיות חוזרות יצמצמו את סכנת החמצת פגיעה זו

2] רוב הפרוצדורות האבחנתיות והטיפוליות ואינטובציה בראשן - יכולות להעלות ICP. הן הכרחיות אך יש לבצען בעדינות ככל האפשר.

חבלות עמ"ש:

פגיעות עמ”ש

יוערכו ע"י: 1] אנמנזה שתכלול- מצב נוירולוגי קודם, מכניזם פגיעה, שנויים נוירולוגים ותלונות של הפצוע.

2] הערכה נוירולוגית גסה בשלב ראשוני [תנוחת הפצוע, הזזת גפיים] ומדוקדקת בהמשך [מישוש חוליות - בו נחפש: כאב, רגישות, דפורמציה, בצקת, אכימוזות, ספאזם שרירים, תנוחת ראש, סטיית טרכאה, המטומה בצוואר וכמו כן הערכת תחושה, כח גס, החזרים, פרספציה ובדיקות הדמיה.

העדר כאב ורגישות לאורך עמ"ש בחולה שבדיקתו מהימנה ושמצבו הנוירולוגי תקין - שולל למעשה פגיעת עמ"ש משמעותית. בחולה שבדיקתו לא אמינה או ששרוי בקומה - חובה להגן על עמ"ש עד לשלילת נזק ע"י הדמיה רנטגנית.

תמונה קלינית בקוודריפלגיה: הפצוע ימצא שוכב עם ידיים בפלקסיה [ביספס C5-6, טריספס C5-8] נושם נשימה סרעפתית בלבד ללא אינטראקוסטלים. ארפלקסיה פלסידית ויגיב לכאב רק מעל עצמות בריח.

#נוירולוגית - סמני פגיעה יאופיינו עפ"י גובה הפגיעה:

*דמם אפידורלי וסובדורלי עלולים ליצור סימנים מתקדמים במהלך של שעות עד ימים. במצבים אלו יפגעו בד"כ יותר הידיים מאשר הרגלים.

*פגיעות בגובה 1C עד 1L יבוטאו כUMN ופגיעות מתחת ל1L יבוטאו כLMN.

**פלקסוס צרויקאלי 1C- 4C

*שיתוק ידים ורגלים יתרחש בפגיעה מעל 5C

*פגיעה ב3C-5C תגרור שתוק סרעפת וקושי נשימתי.

**פלקסוס ברכיאלי 6C- 5C [העדר רפלקס ביספס ותגובת פלקסורי מרפק].

*פגיעה ב5C בלבד תגרור קושי נשימתי ראשוני שיחלוף בהמשך תוך שמירת התחושה בצוואר עד גובה הכתפים.

* פגיעה ב6C תגרור כיווץ שרירי הדלטואיד והביספס והרמת כתפים.

*7C תגרור פגיעה ברפלקס טריספס ובאקסטנסורי המרפק

*12T - 8T החזרי בטן

**פלקסוס לומברי 3L- 1L

* 3-4L - החזרי פיקה.

1-2S - פלקסורי קרסול.

2-4S - ספינקטר-אנאלי.

** פלקסוס סאקראלי 3S- 5,4L

#נשימתית: קוודריפלגים תלויים בנשימה סרעפתית ופגיעה נוספת באיזור הסרעפת יתכן ותצריך הנשמה.

#קרדיווסקולרית: שוק ספינלי-נורוגני הינו תופעה חולפת סימפטטית הקשורה לפלסידיות ולאובדן הרפלקסים ויזוהו בו - ואזודילטציה קיצונית+ברדיקרדיה [+פריאפיזם] ללא קור פריפרי או טכיקרדיה.

יש לזכור כי כל פצע חודר בסמוך לעמ"ש חשוד לפגיעה בסטרקטורות אמצע [VC, אאורטה וכו'] כמו כן מאחר וקיים קושי בזהוי כאב בפצועים אלו הרי שיתכנו שט"דים בבטן ובאגן שלא יזוהו.

בפגיעה סימפטטית ימצאו BP&macr;,HR&macr;, ואזודלטציה לא פרופורציונלית לטמפ' ופריאפיזם.

#GI- יתכן איליוס פאראליטי וירידה בספיגה ממעי.

#מטבולית- תתכן פגיעה בפעילות כליתית

#המטולוגית - תתכן טרומבופלביטיס.

טיפול: *שפוט קליני הינו חיוני. נחוצה היכולת להגן על AW ולאוורר תוך שמירה על עמש"צ כמתואר ולתת נוזלים כטפול ראשוני בשוק ספינלי.

*קיבוע כל עמ”ש [קודם גוף ואח”כ ראש]. יצוב עמ"ש יעשה באחריות הבכיר בצוות ע"י משיכה קלה תוך שמירתו בקו מרכז הגוף. יונח צווארון פילדלפיה חצי נוקשה [ולקראת פנוי ניתן יהיה להסתייע גם ב"ספר תורה" שימנע תזוזה לצדדים]. מניעת נזק כפצעי לחץ תעשה ע"י ריפוד בין רגליים ומתחת עקבים.

קיבוע יעשה ע"י קרש גב ארוך. בקרש גב 7 רצועות [עיקרית והדוקה במצח, סנטר, בית חזה וידים, אגן, ברכים, שמינית על כפות רגלים, רצועת רוחב על כפות רגלים].

קיבוע עמ"ש חשוב עד שלילת שבר וחשוב עוד יותר בעת הפנוי. טעות נפוצה היא קיבוע הצוואר אך השארת אפשרות פלקסיה צווארית בשל אי קיבוע מלא של החזה.

יש להוריד את החולה מוקדם ככל האפשר מקרש גב בכדי למנוע פצעי לחץ ואי שקט. פצעי לחץ יטו להתפתח באיזור סאקראלי ובאיזור הצווארון. חולים חסרי הכרה הינם בסיכון לפצעי לחץ. פצוע חשוד לחבלת עמ"ש ישוחרר מצווארון לאחר צילומים מתאימים והערכת נוירוכרורג.

*בקוודריפלגיה ידרשו- מתן חמצן, אינטובציה והנשמה בזמן, מתן נוזלים כטיפול בשוק ספינלי, קטטר [אינו יכול להשתין ויכנס לאי שקט], החדרת זונדה במקרי איליוס-פאראליטי. חובה לסלק חפצים קשיחים מחשש יצירת פצעי לחץ משנית לחסר תחושתי.

*בשוק ספינלי יש להעזר בתנוחת טרנדלנבורג, העמסת נוזלים, פרסורים עפ"י צורך, אטרופין במקרי ברדיקרדיה. שוק ספינלי יחלוף בד"כ תוך כ48 שעות.

*מומלץ לתת חומרי הרגעה קצרי טווח לחולה באי שקט אחרי שלילת סיבה אחרת לאי השקט כגון היפוקסיה.

*הטיפול במתילפרדניזולון הוא הטיפול המקובל בצפון אמריקה באם ניתן ב8 השעות שלאחר הפציעה.

מתן סטרואידים יעשה במינון מוגבר [סולומדרול 30 מ"ג לק"ג ואח"כ 5 מ"ג לק"ג ליממה] יחד עם זאנטאק 50 מ"ג IV.יש להזהר בנוכחות פגיעות מוח. יתרון שמוש בסטרואידים בפגיעות עמ"ש [ולא מוח!!] יבוטא בטיפול מוקדם בלבד.

*אפשרות טיפולית נוספת: מתן מנה בודדת של מניטול 25 מ"ג.


____________

לגבי המהלך אחרי השחרור בפגועי ראש - קבל כתבה שתוכל מעט לסייע: http://www.doctors.co.il/ar/14469/%...%99%D7%9C%D7%94