ה AHA עידכן את ההנחיות מ-2005 שברמת מגיש העזרה ראשונה הלקח החשוב הוא מעבר מ ABC ל CBA, כבר בהנחיות של 2005 העיסויים תפסו משקל חשוב יותר מההנשמה. אבל הסדר היה עדיין ה ABC הישן.
ההנחיות החדשות עיסויים קודמים להנשמות.
אני אנסה בסוף השבוע לתת סקירה מסודרת של העדכונים.
קישור ישיר לעדכונים http://www.heart.org/idc/groups/hea.../ucm_317350.pdf

זנגה זנגה, דאר דאר
(מ.קדאפי)

זה אומר שצריך להתרענן בסכמה, תודה רבה לך!

עדכון החייאה 2010
לאחר 5 שנים ה AHA (American heart association) הוציא עדכונים חדשים להחייאה בסיסית ומתקדמת. אנסה לסקור את האבולוציה של ההחייאה ב 20 השנים האחרונות. ולסכם את העדכונים האחרונים.

ביצוע מחקר קליני בנושא ההחייאה הוא בעייתי. שכן רפואה מבוססת הוכחות, evidence base medicine דורשת מחקר עם קבוצת ביקורת המקבלת פלצבו, (double blind study) ולכן קבלת אישור הלסינקי למחקר הינו בעייתי. כדי להסביר את הבעיה אתן דוגמה, מספר מומחים בתחום מטילים ספק לגבי יעילות אדרנלין בהחייאת לב ריאה. (נראה שהאפקט על רצפטורים מסוג b1 אצל חולה ללא לח"ד הם זניחים) אבל כדי להוכיח את הטענה הזאת צריך להשוות בין קבוצה שתקבל אדרנלין לקבוצה שתקבל פלצבו. אם בסוף המחקר יתברר שאדרנלין יעיל להחייאה, הרי שיש קבוצה שלמה של חולים שמתו כתוצאה ישירה מהניסוי.

ה- AHA מוציא אחת לכמה שנים עדכונים המבוססים על תצפיות, ניסויים קליניים וניסויים בבעלי חיים.
מי שלמד לבצע החייאה בשנות ה-90 הכיר סכימה שדיברה על יחס עיסויים/הנשמות של 2/15, במקרה של מטפל בודד, או 1/5 במקרה של שני מטפלים. העיקרון שעמד מאחורי ההנחיות הללו, זאת הבנה שאנו רוצים לשמור את מערכת העצבים המרכזית, המוח, בחיים. רקמת המוח רגישה למדי למצב של העדר חמצן, hypoxia, ומוות תאי מתחיל להופיע דקות בודדות לאחר הפגיעה. מתוך כך ההמלצות נתנו דגש על חמצון יעיל שהתפרש כמתן מקסימאלי של הנשמות. במקביל בוצעו העיסויים על מנת לאפשר לדם להוביל חמצן למוח, ולא פחות חשוב לאפשר איוורור, פינוי דו-תחמוצת הפחמן מהגוף. סדר ההחייאה היה ABC airway, breathing, circulation. ובעברית, פתיחת נתיב אויר, מתן שתי הנשמות ובהמשך 5-15 עיסויים לפי מספר המטפלים. פתיחת נתיב האוויר ומתן שתי ההנשמות היו שלבים עליהם התעכבו רבות בהדרכה.

בשנת 2002 יצאו עדכונים שהדגישו שני דברים מאוד חשובים. עיסויים ודפיברילטור. העבודות שבוצעו עד אז גילו שלמרות שקצב הנשמות גבוה מאפשר חמצון, הרי שלחץ הדם הנבנה מ 5 עיסויים במקרה של שני מטפלים לא מאפשר פרפוזיה מספקת למוח. הדגש הנוסף שניתן היה על הדפיברילטור. רובם המוחלט של מקרי ההחייאה מחוץ לבית החולים הוא על רקע של פרפור חדרים,VF. התרופה היחידה להפרעת הקצב הזאת הוא מכת חשמל. כפועל יוצא מכך,יותר ויותר מכשירים המאפשרים לאיש מהרחוב לבצע דפברילציה באופן בטוח הופיעו בשוק, ולפרוטוקול נכנס גם השימוש במכשיר, ברמת מגיש העזרה ראשונה. במאמר מוסגר: סעד החיים המתקדם, ACLS, להחייאה הכיל אז לא מעט תרופות (אדרנלין, פרוקור, לידוקאין, ברטיליום, פרוקאין-אמיד ומגנזיום) והיית רשאי לתת את כולם באותה החייאה.

בשנת 2005 יצאו עדכונים חדשים, מבחינתי לפחות הם היו מהפכניים. הם אמרו בעצם שיש שני דברים חשובים עיסויים ומכת חשמל. ההנשמות חשובות ומועילות, התרופות כנראה שלא מזיקות, אבל מה שהחולה באמת צריך זה לחץ דם, והיפוך חשמלי. אז בבקשה לעבור ליחס של 30/2 עיסויים/הנשמות. וכשמדריכים מגישי עזרה ראשונה להסביר להם שאם הם מסתייגים מביצוע הנשמות זה בסדר, העיקר שיבצעו עיסויים, במידה והם מוכנים לבצע הנשמות אנו נעריך זאת מאוד. אבל שזה לא יעכב אותם מביצוע עיסויים. הדגשים שניתנו הן לרמת מגיש העזרה ראשונה והן לאיש המקצוע היו, Push hard and fast או בעברית לחץ מהר וחזק. הדגישו שקצב העיסוי צריך לשאוף ל 100 לדקה. יש לשים לב שעומק העיסוי הוא לפחות 4 סנטימטר. דגש נוסף שניתן הוא להפיכת ההחייאה לפשוטה כמה שיותר. ברמת מגיש העזרה ראשונה הורד הדגש בבדיקת הדופק, אין יותר צורך לבדוק יעילות עיסויים. וההחלטה אם לבצע עיסויים היא על סמך הסתכלות קלינית פשוטה. או במילים אחרות, אם אתה לא בטוח שהוא חי, תתחיל ללחוץ על החזה. גם בסעד החיים המתקדם בוצעו התאמות, שהפכו את האלגוריתם לפשוט יותר. לאור ההבנה שבניית לחץ דם היא המטרה העיקרית של ההחייאה, ולאור זה שלמעט דפברילציה כל התרופות הוגדרו כספק מועילות וכנראה לא מזיקות, (class IIb). יש לבחור תרופה אנטי-ארטימית אחת, ולרוץ איתה לכל אורך הפרוטוקול. לאלו מכם שמחפשים את הנקודה הישראלית, אז מגנזיום בהפרעת קצב שנקראת torsa de point הומלצה על סמך עבודה שביצע פרופסור צבעוני, מבית החולים שע"צ.

ועדיין הסכימה דיברה על ABC, הסדר, בדיקת הכרה, קיבוע ראש ופתיחת נתיב אויר, מתן שתי הנשמות ורק אז עיסויים נשמר.

עכשיו התפרסמו העדכונים של 2010 והקו שהתחיל ב 2005 ממשיך אבל אפילו יותר. יותר עיסויים יותר מהר יותר חזק ויותר פשוט. אלו הם בעצם העקרונות שעומדים מאחורי ההנחיות החדשות. (עדיין לא קראתי את המחקרים המצורפים, אבל בשאיפה כשיירגע קצת הלחץ להוסיף גם את הסטטיסטיקות). השינוי המשמעותי ביותר,לא עוד ABC, אלא CAB, מתחילים בעיסויים ורק אז פותחים נתיב אויר ונותנים הנשמות. שתי סיבות לשינוי, הראשונה, עיסויים הם החלק החשוב ביותר בהחייאה, אין לעכב עיסויים בשביל שום דבר. השני, שהוא נגזרת של הראשון, לעיתים בשל פחד מוצדק מהנשמות מפה לפה, אנשים ויתרו בכלל על התחלת החייאה, או התעכבו זמן רב מידי על פתיחת נתיב האוויר ובזמן הזה לא בוצעו עיסויים. לכן היום אומרים תתחילו לבצע עיסויים, ובמידה ואתם לא רוצים להמשיך עם שאר הפרוטוקול, זה בסדר. קצב העיסויים עלה, מהגדרה של בסביבות 100 עיסויים לדקה, מוגדר היום לכל הפחות 100 עיסויים בדקה. עומק העיסוי שהוגדר 4-5 סנטימטר מוגדר היום כ- 5 סנטימטר. השאיפה היא שלמעט בזמן מתן הנשמות כל הזמן יהיו ידיים על החזה של החולה ויבוצעו עיסויים. דגש שניתן כבר ב 2005 וחוזרים ומדגישים אותו, לאפשר לבית החזה להתרומם עד הסוף. לשים לב שבזמן ההתרוממות מהעיסוי לא נשענים על בית החזה. בהחייאה הכוללת הנשמות היחס הוא עדיין 2/30, אבל בהחייאה מתקדמת, המתבצעת ללא סינכרון, יש לתת הנשמה כל 6-8 שניות ולא אחת ל 5 שניות. דגש שהתחילו לתת כבר ב 2005, עודף מוטיבציה בזמן ההנשמה עלול ליצור לחץ חיובי גבוה מדי בבית החזה. (פגיעה בהחזר הורידי). יש עוד מספר לא קטן של עדכונים ותוספות בסעד החיים המתקדם. (שימוש בהיפותרמיה לאחר החייאה, תרומת איברים, הוצאה של אטרופין מהפרוטקול ועוד)
לסיכום, לרמת מגיש העזרה ראשונה. קריאה לעזרה/דפיברילטור. עיסויים, עיסויים ועיסויים. ובמידה ומתאפשר לתת גם הנשמות. מתן העיסויים במרכז החזה. ללחוץ מהר וחזק. כמעט שני עיסויים בשניה, ולעומק של חמישה סנטימטר.
רק בריאות, לכולם

זנגה זנגה, דאר דאר
(מ.קדאפי)

אין אטרופין? איזה קטע..

שינו גם PALS ל-CAB?! מעיון קצר נראה שזה המצב, לא התעמקתי בקריאה, אבל מה ההגיון? הרי הפרוטוקול הקודם התבסס על כך שמרבית מקרי הילדים\תינוקות הם נשימתיים ולא קרדיאליים..

הא, הנה קיבלתי את התשובה:

ציטוט:

Why: This proposed major change in CPR sequencing to compressions before ventilations (C-A-B) led to vigorous debate among experts in pediatric resuscitation. Because most pediatric cardiac arrests are asphyxial, rather than sudden primary cardiac arrests, both intuition and clinical data support the need for ventilations and compressions for pediatric CPR. However, pediatric cardiac arrests are much less common than adult sudden (primary) cardiac arrests, and many rescuers do nothing because they are uncertain or confused. Most pediatric cardiac arrest victims do not receive any bystander CPR, so any strategy that improves the likelihood of bystander action may save lives. Therefore, the C-A-B approach for victims of all ages was adopted with the hope of improving the chance that bystander CPR would be performed. The new sequence should theoretically only delay rescue breaths by about 18 seconds (the time it takes to deliver 30 compressions) or less (with 2 rescuers).

זה בגלל שהציבור מטומטם.. טוב, נו, אני טוען את זה כבר שנים..

ציטוט:

emphasis has been placed on delivery of high-quality CPR and early defibrillation for VF/pulseless VT. Vascular access, drug delivery, and advanced airway placement, while still recommended, should not cause significant interruptions in chest compressions and should not delay shocks.

ואני כבר אמרתי מזמן שאני לא מאמין בכל החרטה הזה שאנחנו עושים

אתה צודק, והם מציינים את זה בעדכון, רובם המוחלט של החייאות הילדים הוא לא על רקע של הפרעת קצב ראשונית, אלא על רקע של היפוקסיה.
הסיבה שבכל זאת הם מנחים למעבר ל CAB זה מאחר והם מעריכים שזה יגדיל את הסיכוי שבכלל תבוצע החייאה ושהזמן שייקח עד תחילת החייאה יקטן ל 18 שניות. ובעיקר לשמור את זה פשוט.
אותו כלל שהוחל ב 2005 keep it simple לא רוצים לבלבל בין מבוגר לילד, שלכולם יהיה אותו הדבר.

זנגה זנגה, דאר דאר
(מ.קדאפי)

כן, קראתי את זה הרגע וערכתי בהתאם.
משעשע, למרות שאני לא מבין איך הם יכולים לתת אותו פרוטוקול לאדם מן היישוב ול-HCP, שזאת העבודה שלו, ויודע, שדום לב אצל ילדים הוא בדר"כ כתוצאה מאספיקציה..

איזה באסה שהוציאו אטרופין, עכשיו בכלל יהיה משעמם לנהל החייאות (לא שכבר אכפת לי )

חוצמזה די מעניין לקרוא את זה..

שים לב שהכניסו עוד גורמים באבחנה המבדלת בשאלה למה החולה נכנס להחייאה.

ואני די מסכים איתך, בעיקר כשמדובר בהחייאת ילדים. אבל מי אנחנו שנתווכח עם קדושתו של הפרוטוקול??

זנגה זנגה, דאר דאר
(מ.קדאפי)

אני הקטן באלפי מנשה באמת שלא אתווכח, אבל אחכה שייצא ה-ACLS השמנמן כדי לקרוא קצת יותר בפירוט.
אפילו הם אומרים שאינטואטיבית הגיוני ABC!

אתה להיות פאראמדיק?

כשהתחלתי לעבוד בשח"ל, עוד לפני העדכונים של 2005 פרופסור רוט אמר לנו להרגיע כבר עם הטובוס, זה לא עוזר לחולה וגם ככה אנחנו דוחפים את זה לוושט. (הקמצנים לא מוכנים לקנות ETCO2 ראוי לשמו).
אני כמובן הזדעקתי, האיש הוא גס רוח, אבל את מה שאני כבר לא אלמד הוא ממזמן שכח.
אחרי חודשיים יצאו העדכונים, והתברר לי, ולא בפעם האחרונה. שהאיש יודע דבר או שניים ברפואה.
(אבל עדיין גס רוח)

זנגה זנגה, דאר דאר
(מ.קדאפי)

אצלי זה קטע הפוך, בהחייאה הראשונה שניהלתי נפלתי דווקא על מקרה נשימתי. החזרתי דופק בזכות הטובוס והביקרבונט (אשכרה רק בזכות זה, אטרופין אדרנלין לא הזיזו לה עד שהיא קיבלה את הביקרבונט).
אבל שוב, אני עדיין לא מבין מה עשיתי בזה, אישה מבוגרת שהייתה חצי שעה בלי דופק לא תחזור מי יודע מה לתפקוד, סליחה על הציניות.

אני כל כך אוהב את ה-KISS, ויפה לראות שעם השנים זה הולך ומגיע למצב הזה.

משהו שנזכרתי בו, נכון שזה קצת מצחיק שאין בריטיליום בגלל שנגמר המחצב? וחבל, דווקא הבנתי שזאת הייתה אחלה תרופה

אלו שחוזרות אחרי חצי שעה על רקע של ביקרבונט, לא חוזרות לשום מקום. הן תופסות מיטה במחלקת ביניים, ואחרי כמה ימים מזדכות על הציוד.
אני נסיתי לעקוב אחרי החייאות שהבאתי עם דופק לבית החולים. המעקב הפרטי שלי גילה, כמעט כל חולה שקיבל תרופה במהלך ההחייאה לא חזר לתפקוד.
בעצם אחרי שנתיים של עבודה, ולא מעט החייאות, אני יכול לספור את ההחייאות שהחולה חזר לקהילה לאחר ההחייאה. חלקן היו ממש מפתיעות. כזאת שבבלינסון לעגו לי על מה הבאתי, ואמרו שזה לא ילך לשום מקום טוב, וארבעה חודשים אחרי זה ביקרתי אצלה בבית על רקע של גודש קל.
אבל נראה לי שאם הוא צריך תרופות כדי לייצר לחץ דם, אז הוא כנראה כבר לא צריך כלום.

אגב, אני את הדגשים של AHA בצעתי על דעת עצמי כבר לפני 4 שנים. איך שהיינו מגיעים להחייאה, הייתי לוקח את הרופא או את הפיליפינית חונך אותם מהר על עיסויים. ועוד לפני מוניטור ואמבו כבר היה לי משהו שהיה מבצע עיסויים. זה שיפר את ה outcome באופן משמעותי. (ובעיקר נתן לי זמן להתארגן בשקט בלי לשמוע את הרופא או את הפיליפינית)

זנגה זנגה, דאר דאר
(מ.קדאפי)

מתי כבר יכניסו לפרוטוקול את זה שקצב העיסויים צריך להיעשות לפי staying alive של הביג'יס. או לחילופין another one bites the dust של קווין