נפגעתי מירי מטווח קצר. הקליע חדר בכתף השמאלית, עבר דרך בית החזה ונשאר תקוע בעמוד השידרה.
לאחר למעלה משלוש שעות הנפגע נפטר מפצעיו.
1. במי מדובר? 2. מה הנסיבות? 3. מהי סיבת המוות המשוערת? 4. האם כיום ניתן היה למנוע את המוות?

אפילו ד"ר House יאלץ לעבוד על אבחנה כזאת.

אני אדמירל?

אני אדמירל

הלכתי לי על סיפון הניצחון, בעת קרב שיש על שמו כיכר ובה עמוד זיכרון לזכרי, ואז הכדור השיג אותי. שמו אותי בברנדי ושלחו אותי על סיפון "החמוצים" חזרה הביתה...

[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.nostal.co.il/pictures/Nelson%20cigarets(3).jpg]



[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:7r6klxa03D2BoM:http://www.starmed.co.il/Images/Content/FirstAid/40.jpg]

האמת שחשבתי לשים את זה, אבל חששתי שזה שקוף מדי...

אין לי מושג איך מכניסים סמיילי כזה, אבל לו היה לי - הייתי שם...

10 וחצי מיל?
לעזעזל. שלשום לקחו לי 16 ש"ח בפיצוציה. נראה לי שעבדו עלי בגדול.
בכל מקרה, סיגריות מצוינות. ולפני שהקטינו את התמונה של הוראציו כדי לדחוף את האזהרות האידיוטיות והמיותרות שתופסות חצי קופסה, היה אפשר להפוך את התמונה, להסתיר עם האצבע את הראש של האדמירל וזה נראה כמו איש מגרד בתחת!

מה לגבי שאר השאלות?

המטורקס?

לגבי הנסיבות, נגיד זאת בפשטות - קרב טרפלגר, נלסון חוטף כדור שחודר אותו בערך כפי שתיארת, והמנתח שעל הספינה ויקטורי מודיע לו שאין לו מה לעשות.
סיבת המוות - לפי הלינק הבא: http://www.nature.com/sc/journal/v4...l/3101850a.html
עדיין קשה לומר מהי סיבת המוות. הם טוענים שלמרות שהייתה פגיעה בעורק המוביל דם מהלב אל הריאות ושההשערה הרווחת היא שאיבוד דם הוא זה שהרג אותו, הניסויים שלהם מלמדים שהזמן מהפגיעה ועד המוות (3 ורבע שעות) קצר מדי (אם הבנתי נכון, לא התעמקתי). הם גם לא משוכנעים לגבי המסלול שעשה הכדור בגופו של נלסון. מכאן שאינני יודע מה לומר על סעיף 4.

אם אני לא טועה, ריאות יכולות להכיל בממוצע 6 ליטר נפח - מספיק כדי "לדמם למוות".

סלחו לי על בורותי, אני לא יודע מי זה נלסון ומה הסיפור מאחורי השם, לכן גם אני לא יודע מה הייתה רמת הטכנולוגיה ואם היה לצוות הרפואי את האמצעים.אבל לפי התיאור של הפגיעה אני משער ש:

אם הקליע עבר דרך בית החזה כמו שמצוין מן הסתם הריאה נוקבה.
כמו שאתם יודעים "ריאה" ו"אזור בית החזה" זה מאוד כללי ויש שכבות וקרומים שמקיפים את הריאה עצמה - קרום אחד צמוד לריאה עצמה הוא הקרום הפנימי, עוד קרום צמוד לדופן בית החזה - 2 הקרומים האלה נקראים קרומי הפלואורה, כאשר בין הכרומים עובר נוזל סטרילי.
כאשר משהו יוצר חדירה בקרומים - התוכן שלהם כבר לא סטרילי אבל זאת לא סיבת המוות ברוב המקרים, הסיבה היא האויר שנכנס אל בין הקרומים ולוחץ על הריאה עד אי ספיקת הריאה וחוסר תפקודה ובמקרה קיצוני יותר גם לחץ על הריאה השניה ועל הלב.
לתופעה הזאת קוראים Tension Pneumothorax - חזה אויר בלחץ.
אגב כל מי שראה את הסרט "שלושה מלכים" ראה את הסיטואציה באילוסטרציה ממש טובה כאשר אחד הלוחמים חוטף כדור לחזה והחובש מוציא את האויר מקרומי הפלואורה שלו ע"י שחרור שסתום במה שמכונה Needle או Vigon.

עוד אפשרות שהיא יותר סבירה למקרה הזה לדעתי מפני שהקליע הגיע עד עמוד השדרה ולדעתי פגע בהרבה רקמות ואיברים אחרים בדרך היא Hemothorax - חזה אויר בדם.
בערך אותו הסיפור רק שיש חדירה של דם והלחץ על הריאה נוצר ע"י דם, כאן יש גם סכנה של דימום פנימי וכניסה להלם כתוצאה מאיבוד דם.

Tension זה כשיש כניסת אויר למרחב הבין פלואורלי וכליאתו שם - מה שיוצר יוצר לחץ גובר על הריאה הבריאה ועל הלב - טמפונדה לבית. מה שתיארת בפסקה הראשונה הוא פנאומוטורקס - פגיעה שיכולה לקרות גם לאנשים גבוהים במיוחד בצורה אקראית.

בכל מקרה, טיפול תומך - ניקוז בית החזה, כמו שנאמר על ידי וייגון או נידל, במידה ויש אופציה לפינוי יחסית מהיר. במידה והפינוי לא זמין מיידית יעדיפו לעשות טרוקר.

פנאומוטורקס אכן קורה אצל אנשים גבוהים במיוחד וגם - אצל מעשנים ומרימים משאות כבדים.

בנוגע לחזה אויר בלחץ - טנשן פנאומוטורקס, האויר לא בהכרח חייב להיות כלוא שם אלא להמשיך לזרום פנימה יותר מאשר יוצא החוצה, הרי כל התופעה נוצרת ע"י שסתום חד כיווני שבמקרה המדובר נגרם ע"י הקליע החודר שבדרך מסית רקמות אל פנים הגוף וכך כל נשימה נכנס עוד ועוד אויר.

מנסיון אישי, Pneumothorax זאת חוויה לא ניעמה בכלל, אתה מרגיש שלוחצים לך את בית החזה עם מלחציים ענקיים,
ואז מגיע הרופא, מאתר נקודה בין שתי צלעות בבית החזה, מטה לך את הראש הצידה, כדי שלא תראה מה עושים לך.
לוקח סכין מנתחים, ומנקב אותך כמו שעושים פנצ'ר באוטו,
באותה השניה, אתה מתחיל בחזרה לנשום,
המשך הטיפול, יסופר בפעם אחרת.

העניין הוא שכאשר אתה מאובחן כי נסובל מ-Pneumothorax, אתה מוגדר כפצוע בינוני, ומיד אחרי הטיפול הראשון, אתה "פצוע קל".
לגבי אדמירל נלסון, לדעתי - הלא רפואית - המוות הוא תוצאה של שילוב ה-Pneumothorax ונזק ריקמתי פנימי שהביא לאיבוד דם רב.

מכיון שאנשים רבים לומדים מפורום זה (וטוב שכך), אוסיף שני תיקונים קטנים:
- הפגיעות מסווגות היום לפי דחוף ולא דחוף. פגיעה הגורמת ל- Tension pneumothorax היא פגיעה דחופה המחייבת פינוי מהיר. מצד שני, גם לאחר החדרת מחט ונקז חזה הפגיעה היא דחופה ומחייבת פינוי מהיר. אל תעכבו פצוע עם פגיעת חזה!

- לא המנתח של נלסון ולא המאמר מתארים Pneumothorax מסוג כלשהו.

אני מקווה שבריאותך היום טובה. אשמח לשמוע את חוויות הפציעה וההחלמה.

ציטוט:

במקור נכתב על ידי moshnik ....אשמח לשמוע את חוויות הפציעה וההחלמה.

במהלך מלחמת יום הכיפורים,נפגעתי ופונתי לרמב"ם.
כך שכל התאור שנתתי למעלה היה במהלך הפינוי עד רמב"ם.
הסייוט האמיתי התחיל, כאשר התחילו "השאיבות" לניקוז חלל בית החזה. הכאבים של השאיבה פשוט בלתי נסבלים,
הייתי מחובר למשאבה שכל כמה זמן, הייתה שואבת את חלל בית החזה,
במשך מספר ימים, הצינור שהיה מחובר לגופי, לא הראה כל סימנים מיוחדים, אחרי ארבע ימים, הבחינו שמתחיל לצאת דם דרך הצינור, הבחורה שהייתה לידי, נכנסה להיסטריה, והתחילה לצעוק, אחות שהגיעה מהר, אמרה "סוף סוף, עכשיו המצב מצויין".
ליותר מזה לא הייתי צריך, בערב, ניתקתי את עצמי מהצינורות, לבשתי מדים, ברחתי ויצאתי בחזרה לגדוד,
אחד הקצינים שראה אותי, התחיל להשתולל ואמר שהוא יעמיד אותי למשפט, עניתי לו "בסדר, אבל רק אחרי המלחמה".
לקראת סוף שרות המילואים, נערך לי משפט, והחלטת הקצין הייתה שאני מזמין את כל סגל הסוללה לארוחת צהריים, וכך נעשה.
נערכו לי עוד מספר בדיקות לאחר זמן מה, בינהם "דגימת דם עורקית" שכמעט עלתה בחייו של הרופא שלקח ממני את הדגימת דם,
וזהו,,,,,,, כיום הכל בסדר, למעט צלקת קטנה שנשארה מאז.

במקרה שלי , הוגדרתי כ"פצוע קשה דחוף " ( זה מה שאמרו בקשר של האמבולנס ) .

ונשארתי בהשגחה מיוחדת עוד שבוע .

לפעמים חרבון זה כמו קרב , אתה חוזר עם חוויות שאף אחד לא רוצה לשמוע .

העיתון (מגזין) עוסק בפגיעות של חוט השידרה. המאמר (שלדעתי הוא סוג של הפוגה קומית בעיתון מסוג זה) מתאר מחקר שהתבסס על תיאור המקרה ע"י המנתח של אדמירל נלסון, ונסיונות להבין את הפגיעה ע"י אטלס אנטומיה וניתוח בגוויה (לא של נלסון כמובן).
המנתח של אדמירל נלסון מתאר סימפטומים המתאימים מצד אחד לשוק נוירוגני (פגיעה בחוט השידרה) ומצד שני לדימום מסיבי. בניתוח לאחר המוות נראה שהקליע פגע בעורק הריאתי השמאלי ולאחר מכן בחוט השידרה. המוות עצמו התרחש תוך 3 שעות ורבע, דבר שאינו תואם פגיעה בע"ש בלבד.
בתמונה המצורפת, המחברים מראים שקליע שפוגע בכתף וממשיך לעורק הריאתי (זהו מיקום הפגיעה אותו תאר המנתח) אינו מתאים לפגיעה גם בע"ש.



[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.nature.com/sc/journal/v43/n10/images/3101850f3.jpg]



מחברי המאמר פנו למומחה לבליסטיקה סופית מה- FBI שאמר שכל קליע עובר מסלול שונה ונדיר מאד שהמסלול יהיה בקו ישר. כלומר יתכן שהקליע פגע גם בעורק הריאתי וגם בע"ש.
בקיצור מאמר מביך ברמתו הנמוכה. כל עיתון העוסק ברפואה משפטית לא היה מפרסם מסקנה טריוויאלית שבזאת. אפילו פורום מכובד זה דן מספר רב של פעמים בנושאי הבליסטיקה הסופית ויודע שלכל כדור יש כתובת.

ולסיכום:
הו רב חובל, קברניט שלי! (כן, כן, אני יודע שזה נכתב על לינקולן, אבל זה מתבקש).

נ.ב.
כתבתי קליע, אבל במקרה זה המילה כדור אכן מתאימה. בשימוש היו כדורים עשויי עופרת בקוטר 0.57 - 0.69 אינטש במשקל כ- 20 גרם ומהירות לע נמוכה.

1. סוף סוף יש התייחסות גם לשוק נוירוגני כתוצאה מהפגיעה חוצת עמוד השדרה. במאמר (שגם לעניות דעתי איננו ברמה מי יודע מה) אין התייחסות לנקודה זו. יתרה מזו הם טוענים שהרגשת החום עליו התלונן היא אפיינית לשוק המורגי (דימומי). זה הפוך למעשה למה שבד"כ קורה שהפצוע מתלונן על קור. התלונה של אדמירל נלסון מתאימה דווקא לאלמנט של הלם נוירוגני שכן בו יש הרחבה של כלי דם בפלג הגוף שמתחת לנקודת הפגיעה ולכן גם תיתכן הרגשת חום.
2. אלמנט הזמן. משום מה במאמר הנ"ל הם מתייחסים למוות שהתרחש שלוש ורבע שעות מהפציעה כמוות מהיר. למעשה במושגי טראומה אקוטית זה זמן ארוך במיוחד.
3. תמונת הפגיעה בחזה אכן מתאימה לפנאומותורקס (רגיל, לא tension) שהתפתח והלך לאורך מספר שעות וכן דמם שלא טופל. גם אם נכונה העובדה של פגיעה בסעיף של העורק הריאתי (והמאמר מדגיש את הויכוח לגבי נקודה זו) הרי שהדימום עשוי להיות איטי יחסית משום שהלחצים בעורק זה הם יחסית נמוכים.
4. לגבי הבליסטיקה הסופית: הקליע פגע בעצם הכתף וגרם לשבר שלה. יתכן שנוצר מסלול משני משבר עצם או מחלקיק של הכדור. אפשרות נוספת, מצוין שהמנתח הוציא עם הכדור גם חלקי לבוש, הכותפת המוזהבת וכו'. גם חלקיקים כאלו עשויים לנוע בכיוונים שונים ולגרום לפציעות נוספות.
5. בהקשר ל-4. רק שלשום ניתחתי פצוע עם פצע ירי בודד בבטן - כניסה אחת ויציאה אחת, והיו עשרות (!) חורים במעי. כך שדברים כאלו קורים ולא בצורה נדירה מדי.
6. כיום הטיפול המיידי למצבים כאלו הוא אכן ניקוז בית החזה. ולא, לא ניכנס כאן לויכוח האינסופי, של כן או לא ניקוז בעזרת מחטים כאלו ואחרות בשטח.
7. לאחר ניקוז כמו שהוזכר פינוי מהיר למרכז טראומה. מן הסתם בציים רבים בעולם, בודאי בפעילות בסדר גודל כמו קרב טרפלגר, ישנן ספינות עם חדרי ניתוח שם ניתן לבצע ניתוח פתיחת החזה ועצירתהדימום במקרים בהם הדבר נדרש. יש לזכור עם זאת שכ- 95% מפגיעות החזה מסתדרים עם הטיפול הפשוט יחסית של ניקוז בית החזה.
8. לאור כל זאת יש להצטער שנלסון זכה רק לעידוד, נחמה, נפנופים כדי לקרר אותו מעט ושתיה...אבל זה כנראה מה שניתן היה לעשות ב- 1805 על סיפון ספינת הדגל שלו.

ברשותך שאלה .
במידה ואני כאחד שעבר טנשן פנמאטורקס , מכיר את ההרגשה והסימטומים .
מגיע למצב שלידי שוכב אדם שלפי כל הסימנים סובל מהתופעה הנ"ל ואין סיכוי שיגע לבית חולים בשעתיים שלוש הקרובות ואלי גם בימים הקרובים .
באם בנסיון להחדיר מחט איפה שהחדירו לי (יש צלקת,קל לבדוק מה המיקום המדויק) יש יותר סיכוי שאני אגרום נזק , או יותר סיכוי לתועלת ?

לפעמים חרבון זה כמו קרב , אתה חוזר עם חוויות שאף אחד לא רוצה לשמוע .

שעד היום קיים ויכוח שחוזר ומתעורר שוב ושוב (מה שרמזתי למעלה שהלוואי ולא ניכנס אליו...). בספרות ידוע היטב שקיימים סיבוכים לא מעטים ולא קלים הכרוכים בהחדרת מחט. המיקום הנכון ד"א הוא ברווח בין-צלעי 2 בקו של אמצע עצם הבריח. למשל, פגיעה בריאה וגרימת חזה-אויר (בעיקר אם המבצע טעה באבחנה ולא קיימת פגיעה כזו שבגינה החדיר את המחט), פגיעה בכלי דם משמעותי כמו העורק/וריד התת-בריחי שזה וואחד כלידם. פגיעה בעצב חשוב שעובר באזור זה ועוד ועוד.
מנגד, קיימים ספקות רבים לגבי יעילות הפעולה. אם משווים את אורך המחט לעובי בית החזה ברור שהיא לא חודרת בהרבה מקרים לתוך החלל הפלאורלי אותה עליה לנקז, בעיקר בצעירים חסונים שריריים (היתה על זה עבודה יפה לפני שנים במארינס).
זה ממש על קצה המזלג הויכוח לגבי נושא זה.

אני שמח להיווכח שיש עוד רופא בפורום.!

ברצוני להתיחס לסעיף 8 בלבד . גם 110 שנים לאחר קרב טרפלגר ,

בעת מלחמת העולם הראשונה , היה שיעור התמותה של הפצועים גבוה ,גם מפציעות

קלות יחסית. הסיבות העיקריות למוות היו דימום רב וזיהום עד ספסיס שגרמו למוות.

באותה תקופה כבר היו חדרי ניתוח, סטריליזציה,, חומרי הרדמה,

רנטגן ומיכשור רפואי משוכלל יחסית. כל אלה לא עמדו לרשותו

של הרופא על ספינת הדגל של נלסון ולעניות דעתי הוא לא יכל להצילו.

.בעת מלחמת העולם השניה חל שיפור ניכר בסיכויי הפצועים לשרוד

כי מ 1941-1942 החלו להשתמש בעירויי דם, וכן באנטיביוטיקה כמו סולפה

ופניצילין. בוצעו גם ניתוחי חירום בבתי חולים צבאיים שהיו בקרבת החזית. כך לפחות

בצבא הבריטי והאמריקאי.

כמובן הכיכר הנזכרת באשכול הינה כיכר טרפלגרבלונדון ובמרכזה העמוד לזכרו של נלסון.

עוד בהתייחס לסעיף 8, קראתי פעם שבאותם ימים רופא הספינה היה לעיתים קרובות הנגר, פשוט משום שאצלו היו מרוכזים הכלים העיקריים של רופא קרבי באותם ימים - מסורים וכלי חיתוך לקטיעות.
עם זאת, אני מעריך ספינת הדגל של נלסון שירת רופא בשם ויליאם ביטי (שעסק בעיקר בקטיעות) ושניתן למצוא את הדו"ח שכתב לאחר מות נלסון בויקיטקסט.

http://www.megaupload.com/?d=2JQ6LDDT

מבית היוצר של nejm (אני מקווה שאני לא מפר זכויות יוצרים). וכראוי לאמריקאים הסירטי הדרכה שלהם מעולים.

היה ה'טרוקר מכל מי שיכול' בגדר הסיכון העיקרי הנשקף מחבלת חזה קהה מבודדת + המילים עליהם מתחרטים שבועיים: "אני חושב שקצת כואב לי שאני נושם" לנפגע בתאונת דרכים חמש דקות מהמיון.

[X החדרות עם מסרגה וללא סדציה, 30 דקות עיכוב + החלפת טרוקר בחדר המיון שכן השטח לא סטרילי. מה שכן - תמיד היה אחרי זה פנאומוטורקס בצילום חזה מה שאמר בעיני החבר'ה שהמחדיר צדק, מה לא?

היו זמנים וטוב שחלפו.

יש את המקרה המפורסם בג'ילבון.
גברת בת 50 שבעת הגעת הצוות הרפואי מ-669 הייתה בהכרה מלאה עם שבר באגן.
בסיום הפינוי היא סבלה מביצוע לא מוצלח של קוניוטומיה, טרוקר שעבר את הסרעפת כל הדרך לכבד. שלשה ימים מאוחר יותר היא נפטרה.

אגב, באותם ימים פרועים, וריד מרכזי היה אחת הפרצדורות הראשונות בהחייאה ובכלל, ואין כמו מוטיבציית יתר בוריד מרכזי כדי לתת סיבה לטרוקר.