הקאות לאחר תילוע

בעולם כ2500 מיני נחשים המתחלקים ל13 משפחות עיקריות. בארץ 36 סוגי נחשים ש8 מהם ארסיים.

הנחשים הם בעלי דם קר ופעילותם תלויה בטמפ' הסביבה. עיקר פעילותם בעונת האביב לצורך חיפוש בני זוג והזדווגות. בקיץ יפעלו בעיקר בשעות בן הערביים כשפני האדמה עדיין חמים.

חוש הראיה בהם ירוד ביותר ויאפשר זיהוי דמויות גדולות או כיוון הכשה.

חוש השמיעה מנוון ואין אוזן חיצונית. לעומת זאת קיימת יכולת לזהות זעזועים וקולות בתדירות נמוכה מן הקרקע.

חוש הריח ממוקם באיבר יעקובסון והוא מפותח ביותר. יאפשר לנחש לזהות את בני מינו לעקוב אחרי טרף שהוכש וכו'

לגבי חוש הטעם - אין נתונים מספיקים... אך נחש אינו אוכל הרבה ויסתפק ב3-5 מכרסמים בשנה שלמה.

לנחשים 3 אפשרויות תנועה [זחלילית, מפוחית ולולינית] וחלקם מסוגלים אף למהירות רבה [שפיפון 22 מ' לדקה וממבה 170 מ' לדקה].

נחשים יתייחסו לעצם קטן ונע כאל אוכל ולעצם גדול ונע כאל אויב. תגובת הנחשים המועדפת לאויב [מבחינת שני הצדדים כמובן] תהיה בריחה או הסתתרות. נחשים יכישו רק באם יופתעו או באם תחסם דרך מנוסתם. גם במקרים אלו ינסה הנחש ברוב המקרים להשמיע קולות אזהרה. התגובה לקולות אזהרה אלו צריכה להיות נסיגה איטית ולא פתאומית.

דרכי פגיעה אפשרויות אחרות של נחשים באדם יכולות להיות נשיכה ללא הכשה ושלא בארצנו חניקה או יריקה.

כאמור בארץ 8 מינים של נחשים ארסיים המשתייכים ל3 משפחות [צפעוניים viperidae, פתניים elapidae , שרפיים atractaspididae.] רוב מוחלט של ההכשות בארץ ו95% מתוכן בארה"ב הן ע"י צפעוניים:

[pit-viper, family crotalidae =rattlesnakes,moccasins,cottonmouths,copperheads].

לצפעוניים ראש משולש, עיניים אליפטיות, טור אחד של קשקשים סוב-קאודליים, ולחלקם גומות חישה אינפראאדומות לחום המקלות עליהם לזהות את כיוון הטרף.

מאז הרעלת התנים ההמונית בשנות החמישים שגרמה להכחדת אוייבים טבעיים כמו נמיות וחיוואים ובשל פגיעה בנחשים מתחרים פחות סתגלנים הפך הצפע הארצישראלי לנחש הנפוץ ביותר.

בכל שנה מדווחות 100-300 הכשות צפע בארץ עם תמותה של 0-2 מקרים לשנה.

בארה"ב הכשות ילדים מהוות 50% מסך ההכשות [7] ומדווחים כ2500-3500 מקרים של הכשה ע"י נחשים ארסיים ו50,000 נשיכות ע"י מינים לא ארסיים בשנה. רוב ההכשות מתרחשות בחודשי הקיץ [יולי-אוגוסט] כאשר הנחשים פעילים . 86% מהכשות צפע ארצישראלי יתרחשו בין אפריל לספטמבר עם שיאים של 25% במאי ו20% ביולי. 42% מתוכן בין 18:00 ל22:00 ו75% בשעות אחה"צ עד לילה.

90% מן המוכשים בארה"ב הם זכרים, 60% מתוכם יזמו את המגע עם הנחש [28% חולבי נחשים], 85% מההכשות היו באצבעות ובידיים.

50% מן המוכשים הינם ילדים. הכשת תינוקות תהיה בד"כ ברגליים ובכפות הרגליים ואילו נערים וילדים יוכשו בד"כ בזרועות ובאמות תוך נסיונות "טיפול" בנחשים.

פתופיזיולוגיה

מנגנון ההכשה של הנחשים מורכב מזוג בלוטות ארס בצידי ראש הנחש שהן למשה בלוטות רוק שהותמרו לתפקיד זה. הבלוטות מכילות 0.5 ג' עד 1 ג' של ארס. הבלוטות מחוברות לזוג שיניים חלולות בקדמת הלסת העליונה. שיניים אלו הן בעלות יכולת שליפה החוצה כך שרוב הנחשים אינם צריכים לבצע נשיכה בכדי להזריק ארס.

רק ב70%-75% יזריקו צפעים ארס לקורבנות כך כרבע עד שליש מן ההכשות תהיינה למעשה "יבשות".

בהכשה ממוצעת מזריק צפע כ30 מ"ג של ארס שהם כ10 מ"ג של חלבון. כמות הארס המוזרקת חשובה כמובן בקליניקה ובטיפול.

הרכב הארס והשפעתו משתנה גם הוא בין מין למין של נחש ובתוך המין משתנה בהתאם לאיזור מגורי הנחש, גילו, מצבו התזונתי ועונת השנה. [כדוגמא לכך: עבודתו של מאן שהראתה מהלך קליני פחות חמור בהכשות צפע באיזור ירושלים].

מנגנוני הנזק

מאחר ואורך שיני הנחש הינו עד 8 מ"מ הרי שרוב הארס מוזרק לדרמיס, ולתת-עור ומיעוטו לתוך השריר. בהכשות ילדים קיים שיעור גבוה יותר של חדירת פצית שריר ע"י שיני הנחש והזרקה ישירה תוך שרירית שתוצאותיה קשות יותר.

ארס הנחשים המורכב כאמור ממולקולות גדולות - מועבר לדם דרך המערכת הלימפתית.

*נזק ישיר מקומי לרקמות העור והשריר יגרם כפי שתואר מעלה.

*הגברת פרמביליות ממברנת הבסיס של אנדותל כלי הדם והרס פיזי של דפנות כלי הדם ע"י ההמורגינים הגורם להווצרות "פורות" - חורים באנדותל כלי הדם שיראו במיקרוסקופ אלקטרוני ויאפשרו דלף נוזלים, חלבונים ואריתרוציטים אל הרקמות. הצמתים המחברים בין התאים יחלשו והתאים ישנו מורתם ויתעגלו.

*הפרעות קרישה ארס הצפע גורם למניעת הפעלה של תרומבופלסטין, עיכוב יצרית טרומבין מפרוטרומבין, הפרעה לאגרגציית טסיות והפרעה ליצוב מולקולות פיברין.

*תגובת רגישות לארס כחלבון זר חשיפת רקמות לארס צפעוניים גורם לשחרור היסטמין וקינינים מן הרקמות הפגועות ויכולה לגרור הווצרות הלם מוקדם כבר 15-30 דקות לאחר ההכשה.

*המוליזה שנוי פני האריתרוציט ע"י מפרקי הפוספוליפידים יגרום להמוליזה מסויימת ולקצור חיי האריתרוציטים.

זהוי ההכשה וזהות המכיש...

בניגוד למקובל - רק לעיתים רחוקות יופיעו סמני שיניים קלסיים ולא בכל סימני השיניים יהיה מדובר בהכשת נחש ארסי. תתכן דקירה ע"י שן בודדה, יתכנו סמני שריטה ותתכן נשיכה גם ע"י שיני הנחש האחוריות והותרת 4-6 סמני שיניים. דווקא החנק שהוא נחש בלתי ארסי יטביע שתי שיניים בצורה "הקלאסית". בחלק מהמקרים [כ10%] לא יראה כלל הנחש ותתכן אנמנזה של דקירה ברגל תוך הליכה בעשב או מציאת הקורבן [במקרה של תינוק] לאחר ההכשה. סיפור חשוד להכשה ללא ממצאים ברורים אומנם אינו מחייב טיפול אך תמיד מחייב אישפוז לכל הפחות ליממה, מעקב הדוק הערכה, מחודשת ובדיקות מעבדה [שכן כמור תתכן תמונה של הפרעות קרישה כמעט וללא ממצאים מקומים ובעיקר בהכשות שע"י נחשים צעירים].

זהות המכישים -שקף 4

זהוי הנחש יהיה עפ"י צורתו והאיזור בארץ. בשום מקרה אין להסתכן בהכשה שניה לצורך לכידת הנחש.

&צפע ארצישראלי - הוא החשוד העיקרי והיחיד בכל מקרה של הכשה והתפתחות סימנים של נזקי ארס בכל מקרה שהדבר התרחש במישור החוף, בשפלת החוף, בכרמל בעמקים, בגליל ובגולן. גבול התפוצה הדרומי של הצפע עובר בציר ירושלים-צומת שוקת-עזה.

צורתו : חום צהוב אפרפר ופס חום עקלתוני המורכב ממעויינים מתפתל על גבו. ראשו משולש ועליו ציור דמוי V ואורכו עד 1.35 מ'. הוא משגשג בעיקר באיזורי ישוב חקלאי אך גם עירוני ומסוגל לטפס על עצים ואף לשחות.

נחש דומה לו שאינו ארסי הינו זעמן המטבעות שעל גבו אין המעוינים מתחברים ועיקר פעילותו ביום.

&אפעה- נחש קטן וזריז בצבעי אפור-צהוב-ורדרד הוא החשוד העיקרי בכל הכשה שתתרחש בבקעת הידן ובגב ההר

&שרף עין גדי, העכן, הפתן השחור והשפיפונים- חיים בנגב ובמדבר יהודה.

יש להדגיש כי בניגוד לאמונה כי "נחש שחור" הוא נחש טוב הרי ששרף עין גדי והפתן השחור דווקא שחורים לחלוטין... יתרה מכך - לשרף עין גדי יכולת לסובב את שיני הארס שלו לאחור ולהכיש גם את מי שאוחז בראשו "במיומנות". עם זאת - מרבית הנחשים השחורים שאדם ממוצע יתקל בהם ולמעשה כל הנחשים השחורים במישור החוף, בשפלה בכרמל ובגליל - הם "זעמן-שחור" טורף עכברים, גדול וצהוב עיניים ובלתי מזיק לאדם.

טיפול: שקף 5

בכל שלבי הטיפול קיימת לכאורה הדילמה של צמצום התפשטות הארס אל מול הגברת הנזק המקומי. דילמה זו הוכרעה לאורך השנים עפ"י ההגיון הגורס כי יש לצמצם נזק מקומי על חשבון זה המרכזי. בשנים האחרונות - לאור צבירת נסיון רב בשימוש באנטיוונין ובשל התפתחות היכולת לבחון התפשטות אנטיגנים בדם ועל רקע העובדה כי עיקר נזקי הכשות נחש הינם בסופו של דבר מקומיים - שונתה גישה זו מן הקצה לקצה.

הנסיוב כנגד ארס צפע מופק מסרום סוסים ופרדות ששוכנים במכון בבית דגן. הארס מוזרק בכמויות גדלות והולכות במשך כ30 שבועות ולאחר תקופה זו מופק הנסיוב מן הדם. הנסיוב מיוצר ע"י מכון רוגוף ומיובש בהקפאה [שיטה המותירה כמות פחותה של חלבון זר ומצמצמת סיכון לאנאפילקסיס. החומר ניתן לשמירה בטמפ, 4 מע' ולתקופה של 3 שנים.

*בכל אמפולה 10 סמ"ק וכל סמ"ק מנטרל כ200 מנות LD צפע מזריק בהכשה ממוצעת כ1000 מנות 50LD כלומר הכשה ממוצעת מצריכה כ 40-80סמ"ק של נסיוב אותו מוהלים בכ500 סמ"ק סליין.

לא אלאה אתכם בפרטים הרבים אודות מרכיבי הארס, מהלך המחלה, הטיפול וסיבוכיו. רק אציין כי תגובת רגישות מיידית לארס צפעוניים היא הסיבה העיקרית לתמותה הצמודה לארוע ההכשה, הכשות בילדים [שם נחדרת פציית השריר] והכשות גו-צוואר או חדירה לכלי דם הינן קטלניות יותר. כי השימוש בנסיוב הפחית תמותה מכ6-10% לפחות מ0.5%, כי הטיפול בנסיוב אינו פעולה פשוטה, מובנת מאליה או חפה מסיבוכים.
אני מודע לכך כי השתנה לבינתיים מיון הנחשים בארץ וכי מוגדרים זנים רבים יותר מהמצויין. חלק מן הפרטים כבר התיישנו ועיקר ההרצאה אשר הושמט עסק בהבט הרפואי אך חשבתי כי יהיו כאלה שבכ"ז יתעניינו.

עיקרי הדברים מבחינת האיש שבשטח: [1] אל תפריע לנחש והוא לא יפריע לך [2] אם כבר חייבים להפריע לו - יעשה הדבר ע"י לוכד מקצועי [3] במידה והנחש לא ראה עצמו מחוייב לסעיף 1 - הרי ש"המפתח לטיפול בהכשת נחש הינו המפתח למכונית הקרובה והמהירה ביותר" לאמור - טוסו לביה"ח.

כלי אשכול	חפש באשכול זה
הצג גירסת הדפסה שלח דף זה ב E-Mail	חפש באשכול זה: חיפוש מתקדם
מצבי תצוגה	דרג אשכול זה
עבור למצב לינארי מצב כלאיים עבור למצב משורשר	דרג אשכול זה:

הדף נוצר ב 0.05 שניות עם 12 שאילתות
צור קשר - Fresh - למעלה